南京盛闰泽建设工程有限公司1020物体打击事故调查报告

  7月5日，驻马店市应急管理局发布了《南京盛闰泽建设工程有限公司“10.20”物体打击一般事故调查报告》。

  2022年10月20日13时20分许，上海市青浦区金泽镇规划三路华为青浦研发项目（B组团）工地内1—30区域处，一名实施工程人员（郝某军，男，45岁，河北人）驾驶叉车时不慎驶出平台边缘，导致叉车整体从平台边缘侧翻，侧翻的叉车压到该实施工程人员。事故造成1人死亡。

  根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施生产安全事故报告和调查处理条例的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（青府发〔2022〕21号）等有关规定法律法规和文件，区应急管理局，上海市公安局青浦分局、区总工会、区建管委、区市场局、金泽镇人民政府成立“南京盛闰泽建设工程有限公司“10.20”物体打击一般事故”调查组。调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

  经调查认定，南京盛闰泽建设工程有限公司“10.20”物体打击一般事故是一起生产安全责任事故。

  1、南京盛闰泽建设工程有限公司（以下简称：盛闰泽建设公司），统一社会信用代码：91320105MABUKGUF0R，成立于2022年07月19日，住所：南京市建邺区庐山路288号3幢2903室，法定代表人：尹学祥，注册资本：100万元整，经营范围：许可项目：建设工程施工；建筑物拆除作业（爆破作业除外）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；租赁服务（不含许可类租赁服务）；非居住房地产租赁；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；机械电气设备销售；工业工程设计服务；建筑工程机械与设备租赁；土石方工程施工；机械设备租赁；特种设备出租；市政设施管理；建筑防水卷材产品销售；建筑材料销售；轻质建筑材料销售；金属材料销售；塑料制品销售；建筑用钢筋产品销售；金属结构销售；水泥制品销售；石灰和石膏销售；建筑装饰材料销售；日用木制品销售；五金产品零售；电工器材销售；工程塑料及合成树脂销售；消防器材销售；金属制品销售；电线、电缆经营；劳动保护用品销售；劳务服务（不含劳务派遣）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

  2、杭州热联安建科技服务有限公司（以下简称：热联服务公司），统一社会信用代码：91330103MA2KJ3WUXT，成立于2021年07月19日，住所：浙江省杭州市上城区西子国际中心1号楼1003室-2，法定代表人：吴福玲，注册资本：400万元人民币，经营范围：许可项目：建设工程施工；施工专业作业；建筑劳务分包(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。一般项目：建筑信息模型技术开发、技术咨询、技术服务；金属制品销售(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。

  3、中国建筑第四工程局有限公司（以下简称：中建四局公司），统一社会信用代码：07F，成立于1991年6月14日，住所：广州市天河区科韵路16号自编B栋5楼，法定代表人：易文权，注册资本：800,000万(元)，类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)，经营范围：房屋建筑工程施工总承包,市政公用工程施工总承包,地基与基础工程专业承包,建筑装修装饰工程专业承包,钢结构工程专业承包,机电安装工程施工总承包,建筑幕墙工程专业承包,桥梁工程专业承包,项目投资,投资咨询;预制构件。

  4、上海同济工程项目管理咨询有限公司（以下简称：同济咨询公司），统一社会信用代码：64M，成立于2003年6月27日，住所：上海崇明区城桥镇东门路101号228室，法定代表人：卢本兴，注册资本：1000万元人民币，经营范围：一般项目:工程管理服务,招投标代理服务,技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广,法律咨询(不包括律师事务所业务),财务咨询,税务咨询,市场信息咨询与调查(不得从事社会调查、社会调研、民意调查、民意测验),机电设备、电子产品、机器人、计算机软硬件销售,工业设计服务,环保咨询服务,组织文化艺术交流活动,会议及展览服务。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)许可项目:建设工程设计;建设工程监理;工程造价咨询业务;检验检测服务;建设工程勘察;货物进出口;技术进出口;进出口代理;建设工程施工;测绘服务;公路管理与养护。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。

  5、华为技术有限公司（以下简称：华为技术公司），统一社会信用代码：216，成立于1987年9月15日，住所：深圳市龙岗区坂田华为总部办公楼，法定代表人：赵明路，注册资本：4044113.182万元人民币，经营范围：一般经营项目是:程控交换机、传输设备、数据通信设备、宽带多媒体设备、电源、无线通信设备、微电子产品、软件、系统集成工程、计算机及配套设备、终端设备及相关通信信息产品、数据中心机房基础设施及配套产品(含供配电、空调制冷设备、智能管理监控等)的开发、生产、销售、技术服务、工程安装、维修、咨询、代理、租赁;信息系统设计、集成、运行维护;集成电路设计、研发;统一通信及协作类产品,服务器及配套软硬件产品,存储设备及相关软件的研发、生产、销售;无线数据产品(不含限制项目)的研发、生产、销售;通信站点机房基础设施及通信配套设备(含通信站点、通信机房、通信电源、机柜、天线、通信线缆、配电、智能管理监控、锂电及储能系统等)的研发、生产、销售;能源科学技术研究及能源相关产品的研发、生产、销售;大数据产品、物联网及通信相关领域产品的研发、生产、销售;汽车零部件及智能系统的研发、生产、销售及服务;建筑工程;设计、制作、发布、代理各类广告;通信设备租赁(不含限制项目);培训服务;技术认证服务;信息咨询(不含限制项目);企业管理咨询(不含限制项目);进出口业务;国内商业、物资供销业业务(不含专营、专控、专卖商品);对外经济技术合作业务;房屋租赁业务(持许可经营证);以及其他法律和法规不禁止的经营活动(依法须经批准的项目,经有关部门批准后方可开展经营活动)。许可经营项目是:增值电信业务经营。

  经调查，2022年10月20日13时20分许，华为青浦研发项目（B组团）工地内1—30区域处，郝某军驾驶叉车时不慎驶出平台边缘，导致叉车整体从平台边缘侧翻，侧翻的叉车压到郝某军本人。

  事故发生后，现场负责人立即施救并拨打120呼救，将郝某军送青浦中山医院，经抢救无效死亡。

  死者信息：郝某军，男，45岁，河北人，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。

  2022年10月25日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》（复医【2022】病鉴字第587号），经对郝某军尸体检验发现：鼻腔及双侧外耳道血迹；头颅崩裂，部分脑组织外衣；颜面部散在擦伤；左肱骨中段骨折；左上臂中段内侧裂创；四肢多处擦挫伤。综合分析认为，郝某军死因符合压砸致头颅崩裂。

  作业人员在驾驶过程中（无证驾驶）操作不当，叉车不慎倾覆，直接导致事故发生。

  1.南京盛闰泽建设工程有限公司未落实设备安全操作规程，设备进场前未进行报审；在无人具备特定种类设备作业人员（叉车司机）证的情况下，将叉车投入使用；对该项目安全管理缺失，未建立健全项目安全管理规章制度和操作规程，作业现场安全管理缺失。

  2.杭州热联安建科技服务有限公司对本单位管理范围内作业人员的安全管理缺失。

  3.中国建筑第四工程局有限公司未严格落实项目部设备管理安全操作规程，叉车进场管理缺失；现场安全巡查检查不到位，未及时发现事故安全隐患。

  4.上海同济工程项目管理咨询有限公司对现场安全巡查检查不到位，未及时发现未挂牌叉车进场并实施作业的事故安全隐患。

  5.华为技术有限公司未有效对本单位生产经营项目进行统一协调、管理，未有效督促总包单位及监理单位落实项目安全管理主体责任。

  1.杜广明，南京盛闰泽建设工程有限公司项目负责人，租赁叉车后未报审；未对作业现场进行安全管理，在作业人员无叉车证的情况下使用叉车；未建立健全项目安全规章制度和安全操作规程，对本次事故负有责任。

  2.尹学祥，南京盛闰泽建设工程有限公司法定代表人，安全生产第一责任人，对本单位生产经营项目安全管理缺失，未建立健全项目安全管理规章制度和操作规程，作业现场安全管理缺失，对本次事故负有管理责任。

  3.吴福玲，杭州热联安建科技服务有限公司法定代表人，未将事故相关人员纳入本单位安全生产管理体系，对本单位管理范围内作业人员管理缺失，对本次事故发生负有管理责任。

  4.刘志远，中国建筑第四工程局有限公司项目经理，项目安全生产第一责任人，未严格落实项目部设备管理安全操作规程，对流动设备进场管理缺失；未通过技术、管理措施，及时发现项目工地内的违规行为及事故隐患，对本次事故发生负有管理责任。

  5.黄粟宇，上海同济工程项目管理咨询有限公司总监，对现场安全巡查检查不到位，未及时发现、消除事故隐患，对本次事故发生负有管理责任。

  6.陈志中，华为技术有限公司项目经理，未对本单位生产经营项目进行统一协调、管理，未通过安全检查巡查，或督促总包单位、监理单位及时发现、消除事故隐患，对本次事故发生负有管理责任。

  7.郝某军，无证驾驶叉车，直接引发本次事故发生，对本次事故发生负有直接责任。

  建议区应急局依法分别给予尹学祥、吴福玲、刘志远、黄粟宇、陈志中等人个人行政处罚。

  南京盛闰泽建设工程有限公司，对该项目安全管理缺失，未建立健全项目安全管理规章制度和操作规程，作业现场安全管理缺失，对本次事故的发生负有管理责任。

  中国建筑第四工程局有限公司，未督促本单位从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和操作规程；未及时发现并消除本单位声场经营项目内的事故隐患，对本次事故的发生负有管理责任。

  建议区建管委依法对中国建筑第四工程局有限公司做进一步处理，处理结果报区应急局。

  相关单位应当深刻吸取事故教训，坚决做好进场设备，尤其是特定种类设备管理。各单位应当建立完整特种设备管理流程，严格落实特种设备管理措施，卡紧准入门槛，做到未经检验不进场、不使用，严防违章、无证操作特种设备行为发生。

  相关企业要针对事故所暴露出来的问题，全面梳理各自相关管理体系、管理制度，查漏补缺、吸取教训。项目部应当有力夯实现场安全管理工作，建立健全项目部安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，加强现场检查巡查，通过技术、管理、教育措施，及时有效地发现并消除生产安全事故隐患，谨防事故发生。